Vrije keuze zorgverlener! Wat staat er op het spel?
De rechtszaak is in december 2017 aangespannen door de Stichting Vrije Artsenkeuze tegen VGZ en Menzis. Gedurende dit jaar hebben CZ en Zilveren Kruis zich bij de zaak gevoegd. Zilveren Kruis voert daarnaast nog een zelfstandig verweer.
Generieke korting
De Stichting eist onder meer dat zorgverzekeraars geen generiek kortingspercentage meer mogen toepassen bij niet-gecontracteerde zorg. Bovendien eist de Stichting dat een eventuele korting wordt toegepast op reële tarieven en niet op fictieve, niet te controleren tarieven, zoals nu gebeurt.’
Artikel 13 Zvw
Het recht op vrije artsenkeuze is verankerd in artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Hoewel verzekerden vaak kiezen voor een gecontracteerde aanbieder, kan het voorkomen dat zij naar hun idee beter zijn geholpen in bijvoorbeeld een zelfstandig behandelcentrum, dat niet is gecontracteerd. In de huidige situatie moet de verzekerde dan een deel van de behandeling zelf betalen. Verzekeraars bepalen de hoogte van deze vergoeding.
Hinderpaalcriterium
In de wet staat dat deze vergoeding niet zo laag mag zijn, en het eigen te betalen deel niet zo hoog, dat het een hinderpaal vormt om naar deze niet gecontracteerde zorgverlener te gaan. Momenteel is de minimale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg 75 procent. Eind 2014 was artikel 13 bijna afgeschaft. Nadat de Tweede Kamer met een voorstel tot wijziging had ingestemd, schoot de Eerste Kamer het voorstel op 16 december onverwacht af. Artikel 13 bleef zoals het was en dus het hinderpaalcriterium ook.
Vrije artsenkeuze
De stichting vrije artsenkeuze betoogt dat behoud van artikel 13 niet alleen in het belang is van individuele verzekerden, maar ook cruciaal is voor het goed functioneren van het zorgstelsel. ‘De vrije artsenkeuze zorgt voor een machtsevenwicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, maakt het mogelijk voor nieuwe zorgverleners de markt te betreden en biedt ook aanbieders die geen contract krijgen een mogelijkheid om zorg te leveren aan patiënten’. Volgens de stichting vrije artsenkeuze willen zorgverzekeraars graag zo snel mogelijk van artikel 13 af.
Niet gecontracteerde zorg
De stichting betoogt dat ‘de ongecontracteerde zorgaanbieder’ niet bestaat. ‘Veel zorgaanbieders worden namelijk door sommige zorgverzekeraars gecontracteerd maar door andere niet. Met kwaliteit heeft dat vaak niets te maken. De reden dat een zorgaanbieder niet gecontracteerd wordt, is veelal dat geen overeenstemming wordt bereikt over het door de zorgverzekeraar opgelegde omzetplafond. Het feit dat een zorgaanbieder vaak slechts deels niet-gecontracteerd is, laat al zien dat het onzinnig is om te doen alsof deze duurder, slechter of frauduleuzer zou zijn.’
Beperken zorgverzekeraars klanten in hun keuze?
Zij willen dat mensen zonder enige financiële beperking naar alle artsen, instellingen, klinieken en overige zorgverleners kunnen gaan. Onbeperkte keuzevrijheid. Zorgverzekeraars stellen voldoende keuzemogelijkheden te bieden en dat ook doen. Door contracten af te sluiten met zorgaanbieders kunnen zorgverzekeraars de “regierol” invullen. Alleen zo kunnen zorgverzekeraars afspraken maken over de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg. Geen onbeperkte keuzevrijheid maar uitstekende keuzemogelijkheden met borging van kwaliteit en betaalbaarheid.’
Verzekerden
Verzekerden hebben recht op goede en passende zorg. Dat betekent dat de zorg ook van uitstekende kwaliteit moet zijn, toegankelijk en betaalbaar. Dat is wettelijke taak van de zorgverzekeraars. De vorm van die afspraken is een contract, met daarin afspraken over de kwaliteit, toegankelijkheid en de tarieven van die zorg.’
‘Een naturaverzekering veronderstelt dat de verzekerde naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat. Door middel van het maken van afspraken over kwaliteit, doelmatigheid en de kosten van de verleende zorg, willen de zorgverzekeraars de kosten van de zorg in de hand houden. In dat licht vinden we het reëel dat een verzekerde die naar een niet gecontracteerde zorgaanbieder gaat, een deel van de kosten voor eigen rekening neemt. Dit omdat het anders voor de zorgaanbieder niet meer aantrekkelijk zal zijn om een overeenkomst te sluiten en de zorgverzekeraar daarmee niet meer de haar toebedeelde rol in het stelsel kan vervullen.’
Vergoeding
‘Klanten kunnen uiteraard kiezen voor zorg die geleverd wordt door niet-gecontracteerde aanbieders. Bij een restitutiepolis geldt een volledige vergoeding. Bij de naturapolis hoeven zorgverzekeraars niet alles te vergoeden. Bovendien is er meer dan voldoende keuze in gecontracteerde zorg, wat wel volledig vergoed wordt. Zo voeren zorgverzekeraars de rol uit om te verwijzen naar goede en doelmatige zorg.
Zilveren Kruis vordert het recht om het gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangspunt te nemen om de hoogte van de vergoeding te bepalen bij zorg die niet is gecontracteerd. Het gemiddeld gecontracteerde tarief is door Zilveren Kruis in de polisvoorwaarden gedefinieerd en kan voor verzekerden een extra onaangename verrassing geven.
